Formularz zgłaszania działań niepożądanych:

Działanie niepożądane lub inna informacja o bezpieczeństwie stosowania leku

Opis działania niepożądanego*

Data wystąpienia działania niepożądanego

Dane pacjenta, u którego wystąpiło działanie niepożądane

Inicjały pacjenta*

Płeć pacjenta*

Kobieta

Mężczyzna

Data urodzenia*

Nazwa leku podejrzewanego o spowodowanie działania niepożądanego

Nazwa leku*

Data rozpoczęcia podawania

Data zakończenia podawania

Choroba lub wskazania medyczne, z powodu których przyjmowany jest lek

Informacje dodatkowe

Np. inne leki stosowane, choroby współistniejące, wyniki badań dodatkowych

Dane osoby zgłaszającej

Osoba zgłaszająca to jednocześnie pacjent*

Tak

Nie

Dane kontaktowe*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do zgłoszenia działania niepożądanego leku zgodnie z Rozporządzeniem Rarlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnie 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO). *

*Pola obowiązkowe